Στένωση της Αορτικής βαλβίδας

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί την πιο συχνή βαλβιδική νόσο των ενηλίκων στις ανεπτυγμένες κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι 2-7% του πληθυσμού ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών πάσχει από στένωση της αορτικής βαλβίδας. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας οφείλεται σε πάχυνση, σκλήρυνση και ασβέστωση των πτυχών της και έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση του δραστικού στομίου της και το σοβαρό περιορισμό της της ικανότητας της καρδιάς να εξωθεί την απαιτούμενη ποσότητα αίματος στην κυκλοφορία ώστε να τροφοδοτήσει επαρκώς τον οργανισμό (εικόνα 1).

Τα κυριότερα συμπτώματα των ασθενών είναι δύσπνοια, εύκολη κόπωση, πόνος στο στήθος, επεισόδια ζάλης και συγκοπτικά επεισόδια. Μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, η θνητότητα της πάθησης είναι πολύ μεγάλη και υπολογίζεται ότι είναι περίπου 25% στον πρώτο χρόνο και 50% στα δύο χρόνια. Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που να αντιμετωπίζει ικανοποιητικά την πάθηση αυτή και η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας η οποία μπορεί να γίνει ή χειρουργικά ή διαδερμικά με τη χρήση καθετήρων.

Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (SAVR) αποτελεί εδώ και πολλά χρόνια την κλασική θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης της πάθησης αυτής. Η επέμβαση πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και απαιτεί τη διάνοιξη του θώρακα του ασθενή και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς του. Ο χειρουργός απομακρύνει την ασβεστωμένη βαλβίδα και εμφυτεύει μια καινούργια μεταλλική ή βιοπροσθετική βαλβίδα. Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου τέσσερις με πέντε ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο περίπου για μια εβδομάδα και συνήθως επανέρχεται στις δραστηριότητες του μετά από δύο μήνες.

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η νόσος που προσβάλλει άτομα προχωρημένης ηλικίας. Στους ασθενείς αυτούς είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη και άλλων παθήσεων όπως στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια, πνευμονική υπέρταση, κακοήθειες και διαταραχές της θρέψης. Το γεγονός αυτό αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης, με αποτέλεσμα τόσο οι γιατροί όσο και οι ασθενείς να προσπαθούν να την αποφύγουν. Υπολογίζεται ότι περίπου το 33% των ασθενών με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας και ηλικία μεγαλύτερη των 75 χρονών, δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία λόγω του αυξημένου κινδύνου της επέμβασης.

Η διακαθετηριακή-διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR ή TAVI) είναι μια μέθοδος που αναπτύχθηκε πρόσφατα και η οποία επιτρέπει την εμφύτευση μιας καινούργιας βιοπροσθετικής βαλβίδας στη θέση της παλιάς εκφυλισμένης βαλβίδας, χωρίς την ανάγκη ο ασθενής να υποβληθεί στην κλασική χειρουργική μέθοδο με διάνοιξη του θώρακα και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς. Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου δυο ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για τέσσερις με έξι μέρες και μπορεί να δραστηριοποιηθεί πλήρως σε μια εβδομάδα. Ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται σε διαδερμική εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας έχει αυξηθεί ραγδαία την τελευταία δεκαετία και πλησιάζει τους 200000 σε παγκόσμιο επίπεδο.

Επιλογή ασθενών για TAVR

Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας προς το παρόν εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς στους οποίους η χειρουργική αντιμετώπιση αντενδείκνυται ή έχει πολύ υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές. Οι υποψήφιοι ασθενείς υποβάλλονται σε μία σειρά εξετάσεων προκειμένου να ελεγχθούν αν είναι κατάλληλοι για τη θεραπευτική αυτή μέθοδο. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να γίνουν είτε με εισαγωγή στο νοσοκομείο είτε προγραμματισμένα στα εξωτερικά ιατρεία. Ο έλεγχος αυτός συνήθως περιλαμβάνει:

• Πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο: μέτρηση του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων και εκτίμηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας
• Υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς: εκτίμηση της λειτουργικότητας της καρδιάς και των βαλβίδων.
• Αξονική αγγειογραφία θωρακικής-κοιλιακής αορτής και λαγονομηριαίων αρτηριών: απεικόνιση του μεγέθους και της πορείας των μεγάλων αγγείων του σώματος και της μορφολογίας της αορτικής βαλβίδας.
• Στεφανιογραφία και καθετηριασμό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων: έλεγχος για την παρουσία στενώσεων των αρτηριών που τροφοδοτούν την καρδιά και μέτρηση της πίεσης του αίματος στις καρδιακές κοιλότητες και στην πνευμονική κυκλοφορία.
• Σπιρομέτρηση και λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων: εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας του οργανισμού.
• Triplex καρωτίδων: έλεγχος για την παρουσία στενώσεων στις καρωτίδες.
• Αναισθησιολογική εξέταση: προσδιορισμός της καταλληλότερης μεθόδου αναισθησίας και εκτίμηση του πιθανού κινδύνου κατά την εφαρμογή της.
• Καρδιοχειρουργική εξέταση: εκτίμηση του κινδύνου της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας και των εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας.
• Εξέταση από επεμβατικό ακτινολόγο: εκτίμηση της λειτουργίας της καρδιάς, αναλυτική επεξήγηση της διαδικασίας της διακαθετηριακής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας και ενημέρωση για τις πιθανές επιπλοκές.

Τα αποτελέσματα όλων των εξετάσεων συλλέγονται και αξιολογούνται προσεκτικά. Υπολογίζεται ένας δείκτης (EUROSCORE ή STS SCORE) που εκφράζει τον πιθανό κίνδυνο της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Ειδική ομάδα (Heart Team) που αποτελείται από επεμβατικό καρδιολόγο, καρδιοχειρουργό και γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, κρίνει συλλογικά αν ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος για διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Ο ασθενής ενημερώνεται σχετικά και εφόσον κριθεί κατάλληλος επανέρχεται στο νοσοκομείο σε δεύτερο χρόνο προκειμένου να υποβληθεί στην επέμβαση.

Ένδειξη για διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχουν ασθενείς:

• με STS SCORE > 10 ή EUROSCORE > 20
• υπερήλικες
• “εύθραυστοι” με σοβαρές διαταραχές της θρέψης
• με σοβαρή ασβέστωση της ανιούσας αορτής (Πορσελανοειδής Αορτή)
• που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση
• με ιστορικό ακτινοθεραπείας στο θώρακα
• με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις
• με σοβαρού βαθμού αναπνευστική ανεπάρκεια
• με κίρρωση ήπατος και πυλαία υπέρταση
• με δυσμορφίες θώρακος που καθιστούν αδύνατη ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση
• με σοβαρές εκφυλιστικές παθήσεις του νευρομυϊκού συστήματος

Το κόστος της μεθόδου είναι αρκετά μεγάλο (περίπου 40.000 €). Για το λόγο αυτό και προκειμένου να εγκριθεί η δαπάνη και να καλυφθούν τα έξοδα από το ασφαλιστικό ταμείο του ασθενή, απαιτείται έγκριση από ειδική επιτροπή του Κεντρικού Συμβούλιου Υγείας (ΚΕΣΥ).

Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται σε ολιγάριθμα ειδικά κέντρα που έχουν πιστοποιηθεί από το Υπουργείο Υγείας και το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) σύμφωνα με το ΦΕΚ 2542/Β (2015). Μεταξύ των κέντρων αυτών περιλαμβάνεται και το Metropolitan Hospital.

Τεχνική

Η επέμβαση πραγματοποιείται στο Αιμοδυναμικό εργαστήριο από ομάδα ειδικά εκπαιδευμένων επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών που αποτελούν το αποκαλούμενο «Heart Team». Συμμετέχουν ακόμα αναισθησιολόγοι, αγγειοχειρουργοί, νοσηλευτές και τεχνολόγοι Ιατρικών μηχανημάτων.

Η διαδικασία της επέμβασης είναι παρόμοια με αυτή της στεφανιογραφίας – αγγειοπλαστικής. Μια εκπτυσσόμενη βιοπροσθετική βαλβίδα προσαρμόζεται πάνω σε ένα καθετήρα, οδηγείται μέσα από τις αρτηρίες του οργανισμού στη θέση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας και απελευθερώνεται στην κατάλληλη θέση είτε με το φούσκωμα ενός μπαλονιού είτε με έναν ειδικό μηχανισμό. Η νέα βαλβίδα συμπιέζει την παλιά στα τοιχώματα της ρίζας της αορτής κι αρχίζει να λειτουργεί αμέσως. Το ποσοστό επιτυχούς εμφύτευσης της βαλβίδας από έμπειρους επεμβατικούς καρδιολόγους ξεπερνάει το 98%.

Η συνηθέστερη θέση εισαγωγής του καθετήρα είναι η μηριαία αρτηρία. Σε ασθενείς που έχουν σοβαρές στενώσεις στις αρτηρίες των κάτω άκρων χρησιμοποιούνται εναλλακτικές πύλες εισόδου. Οι θέσεις προσπέλασης που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι οι εξής (εικόνα 2):

• Η διαμηριαία προσπέλαση: Ο καθετήρας με την προσθετικής βαλβίδα προωθείται μέσα από τη μηριαία αρτηρία.
• Η διακορυφαία προσπέλαση: Γίνεται μια πολύ μικρή τομή στο θώρακα και ο καθετήρας προωθείται μέσα από την κορυφή της καρδιάς.
• Η διαορτική προσπέλαση: Γίνεται μια πολύ μικρή τομή στο θώρακα και ο καθετήρας προωθείται μέσα από την ανιούσα αορτή.
• Η διαϋποκλείδιος προσπέλαση: Ο καθετήρας προωθείται μέσα από την υποκλείδια αρτηρία.

Παγκοσμίως, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες βαλβίδες είναι η Medtronic CoreValve και η Edwards SAPIEN (εικόνα 3). Οι δύο βαλβίδες έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά. πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η επιλογή γίνεται σε εξατομικευμένη βάση για κάθε ασθενή.

Medtronic CoreValve®:

η βιοπροσθετική αυτή βαλβίδα είναι κατασκευασμένη από χοίρειο περικαρδιακό ιστό και προσαρμόζεται πάνω σε ένα σκελετό από νιτιλόλη. Είναι διαθέσιμη σε τέσσερα μεγέθη. Η βαλβίδα είναι αυτo-εκπτυσσόμενη και απελευθερώνεται στην κατάλληλη θέση με έναν ειδικό ελεγχόμενο μηχανισμό (εικόνα 4).

Edwards SAPIEN® Valve:

η βιοπροσθετική αυτή βαλβίδα είναι κατασκευασμένη από βόειο περικαρδιακό ιστό και στηρίζεται πάνω σε ένα σκελετό χρωμίου - κοβαλτίου. Είναι διαθέσιμη σε τρία μεγέθη. Η βαλβίδα απελευθερώνεται στην κατάλληλη θέση με το φούσκωμα ενός μπαλονιού (εικόνα 5).

Επιπλοκές

Όπως σε κάθε ιατρική επέμβαση, στη διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές. Η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών είναι χαμηλή και υπολογίζεται ότι είναι μικρότερη από 2%. Σε κάθε περίπτωση, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι χαμηλότερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι:

• αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• αιμορραγία - αγγειακές επιπλοκές στη θέση προσπέλασης
• ανάγκη τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη
• έμφραγμα του μυοκαρδίου
• διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας
• ανεπάρκεια της προσθετικής βαλβίδας
• μετακίνηση της προσθετικής βαλβίδας που απαιτεί άμεση καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση
• επιμόλυνση της προσθετικής βαλβίδας

Νοσηλεία, φαρμακευτική αγωγή, follow-up

Η νοσηλεία του ασθενή γίνεται για μία με δύο ημέρες στην Καρδιολογική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και στη συνέχεια για ακόμα δυο - τρεις ημέρες σε απλό θάλαμο. Η κινητοποίηση του ασθενή γίνεται τη 2η με 3η μέρα.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει συνδυασμό αντιαιμοπεταλιακών ή και αντιπηκτικών παραγόντων. Μετά το πρώτο εξάμηνο, η αγωγή απλοποιείται ακόμα περισσότερο.

Ο Ιατρός επανεξετάζει τον ασθενή μέσα στον πρώτο μήνα από την διαδερμική επέμβαση και καθορίζει τα χρονικά διαστήματα για τις επόμενες επισκέψεις.

Η βελτίωση των καρδιολογικών συμπτωμάτων είναι συνήθως άμεση και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ο ασθενής μπορεί να επανέλθει σύντομα στις δραστηριότητές του. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα, ότι μετά τον πρώτο μήνα, η παρουσία της βιοπροσθετικής βαλβίδας δεν αποτελεί αντένδειξη για να υποβληθεί ο ασθενής σε μαγνητική τομογραφία.

Περίληψη

Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR) αποτελεί μία νέα αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας, στους οποίους η κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαγορευτικού ή πολύ ψηλού κινδύνου. Η πιθανότητα επιτυχούς εμφύτευσης είναι εξαιρετικά ψηλή ενώ παράλληλα συνοδεύεται από πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών. Η μέθοδος αυτή περιορίζει την ταλαιπωρία των ασθενών, μειώνει σημαντικά τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα της ζωής τους.

Θεωρείται σχεδόν βέβαιο ότι στο εγγύς μέλλον, με την πρόοδο της τεχνολογίας και τη μείωση του κόστους της, η διακαθετηριακή θα αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τη χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.

Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελεί την πιο συχνή βαλβιδική νόσο των ενηλίκων στις ανεπτυγμένες κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι 8-10% του πληθυσμού ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών πάσχει από τη νόσο αυτή. Με τον όρο ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας περιγράφεται η παθολογική κατάσταση κατά την οποία η μιτροειδής βαλβίδα αδυνατεί να κλείσει στεγανά κατά τη διάρκεια της συστολής της καρδιάς, με αποτέλεσμα ποσότητα του αίματος να επιστρέφει στους πνεύμονες αντί να προωθείται στη συστηματική κυκλοφορία (Εικόνα 1).

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας διακρίνεται σε οργανική (πρωτοπαθή) και λειτουργική (δευτεροπαθή). Η διάκριση των δυο μορφών είναι πολύ σημαντική γιατί οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την αιτία της ανεπάρκειας.

• Στην οργανική ανεπάρκεια, ένα ή περισσότερα δομικά στοιχεία της βαλβίδας (γλωχίνες, χορδές) έχουν μορφολογικές ανωμαλίες. Η συνηθέστερη αιτία είναι εκφυλιστική νόσος που προκαλεί πρόπτωση των γλωχίνων η/και ρήξη τενοντίων χορδών.
• Στη λειτουργική ανεπάρκεια, οι γλωχίνες της βαλβίδας και οι χορδές που τις συγκρατούν είναι δομικά ακέραιες και η ανεπάρκεια της βαλβίδας είναι αποτέλεσμα της διαταραχής της γεωμετρίας της καρδιάς. Οι συνηθέστερες αιτίες είναι η στεφανιαία νόσος (έμφραγμα μυοκαρδίου) και μυοκαρδιοπάθειες που αυξάνουν τις διαστάσεις της καρδιάς.

Η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (αδυναμία, εύκολη κόπωση, οίδημα των ποδιών, δύσπνοια ή και πνευμονικό οίδημα). Συχνά οδηγεί σε πνευμονική υπέρταση και κολπική μαρμαρυγή η οποία προδιαθέτει στην εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η πρόγνωση των ασθενών που εμφανίζουν συμπτώματα και έχουν σοβαρού βαθμού χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας δεν είναι καλή.

Η διάγνωση της πάθησης γίνεται κατά κύριο λόγο με το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα (Triplex) καρδιάς. Η εξέταση αυτή αναδεικνύει και την αιτία της ανεπάρκειας και δίνει πολύτιμες πληροφορίες για τη βαρύτητά της, την επίδραση της στην καρδιακή λειτουργία και ανατομικές πληροφορίες για τα δομικά στοιχεία της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή είναι υποβοηθητική αλλά δεν αντιμετωπίζει ικανοποιητικά την πάθηση αυτή. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η μόνη αποτελεσματική θεραπεία μέχρι πρόσφατα ήταν η χειρουργική.

• Στην οργανική ανεπάρκεια , η χειρουργική επιδιόρθωση της βαλβίδας αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής. Η επέμβαση αυτή είναι αποτελεσματική στα χέρια έμπειρων και ειδικά εκπαιδευμένων καρδιοχειρουργών. Σε αρκετές περιπτώσεις η επιδιόρθωση της βαλβίδας δεν έχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα και επιβάλλεται η αντικατάστασή της με καινούργια μεταλλική ή βιοπροσθετική βαλβίδα.
• Στη λειτουργική ανεπάρκεια, η χειρουργική αντιμετώπιση έχει αποδειχθεί ωφέλιμη μόνο όταν γίνεται σε συνδυασμό με επαναιμάτωση του μυοκαρδίου (bypass) σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Σε κάθε άλλη περίπτωση δεν έχει αποδειχθεί όφελος για τον ασθενή ενώ ο κίνδυνος της επέμβασης είναι ιδιαίτερα αυξημένος.

Η χειρουργική επιδιόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και απαιτεί τη διάνοιξη του θώρακα του ασθενή και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς του. Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου τέσσερις με πέντε ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο περίπου για μια εβδομάδα και συνήθως επανέρχεται στις δραστηριότητες του μετά από δύο μήνες.

Η διακαθετηριακή-διαδερμική επιδιόρθωση ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα MitraClip

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η νόσος που συχνά προσβάλλει άτομα προχωρημένης ηλικίας. Στους ασθενείς αυτούς είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη και άλλων παθήσεων όπως στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια, πνευμονική υπέρταση, κακοήθειες και διαταραχές της θρέψης. Το γεγονός αυτό αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης.

Σε ασθενείς υψηλού ή/και απαγορευτικού χειρουργικού κινδύνου, η επιδιόρθωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με τη χρήση του συστήματος MitraClip αποτελεί τη μοναδική διαδερμική θεραπευτική εναλλακτική επιλογή. Η μέθοδος αυτή αναπτύχθηκε πρόσφατα και επιτρέπει την επιδιόρθωση της βαλβίδας, χωρίς την ανάγκη ο ασθενής να υποβληθεί στην κλασική χειρουργική μέθοδο με διάνοιξη του θώρακα και προσωρινή διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς.

Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 2003 και πήρε CE Mark το 2008 και έγκριση του Ομοσπονδιακού Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (US-FDA) το 2013. Σε παγκόσμιο επίπεδο, έχει εφαρμοσθεί σε περισσότερους από 60.000 ασθενείς με οργανική και λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, με πολύ καλά αποτελέσματα.

Επιλογή ασθενών για διαδερμική επιδιόρθωση με το σύστημα MitraClip

Η μέθοδος αυτή προς το παρόν εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς στους οποίους η χειρουργική αντιμετώπιση αντενδείκνυται ή έχει πολύ υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές. Οι υποψήφιοι ασθενείς υποβάλλονται σε μία σειρά εξετάσεων προκειμένου να ελεγχθούν αν είναι κατάλληλοι για MitraClip. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να γίνουν είτε με εισαγωγή στο νοσοκομείο είτε προγραμματισμένα στα εξωτερικά ιατρεία. Ο έλεγχος αυτός συνήθως περιλαμβάνει:

• Πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο: μέτρηση του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων και εκτίμηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας
• Υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς (διαθωρακικό και διοισοφάγειο): εκτίμηση της λειτουργικότητας της καρδιάς και των βαλβίδων.
• Στεφανιογραφία και καθετηριασμό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων: έλεγχος για την παρουσία στενώσεων των αρτηριών που τροφοδοτούν την καρδιά και μέτρηση της πίεσης του αίματος στις καρδιακές κοιλότητες και στην πνευμονική κυκλοφορία.
• Σπιρομέτρηση και λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων: εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας του οργανισμού.
• Triplex καρωτίδων: έλεγχος για την παρουσία στενώσεων στις καρωτίδες.
• Αναισθησιολογική εκτίμηση: προσδιορισμός της καταλληλότερης μεθόδου αναισθησίας και εκτίμηση του πιθανού κινδύνου κατά την εφαρμογή της.
• Καρδιοχειρουργική εκτίμηση: εκτίμηση της αποτελεσματικότητας και του κινδύνου της κλασσικής χειρουργικής αντιμετώπισης.
• Εκτίμηση από επεμβατικό καρδιολόγο: εκτίμηση της λειτουργίας της καρδιάς και των εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας, αναλυτική επεξήγηση της διαδικασίας της διακαθετηριακής επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας και ενημέρωση για τις πιθανές επιπλοκές.

Τα αποτελέσματα όλων των εξετάσεων συλλέγονται και αξιολογούνται προσεκτικά. Ειδική ομάδα (Heart Team) που αποτελείται από επεμβατικό και απεικονιστή καρδιολόγο, καρδιοχειρουργό και γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, κρίνει συλλογικά αν ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος για διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Ο ασθενής ενημερώνεται σχετικά και εφόσον κριθεί κατάλληλος επανέρχεται στο νοσοκομείο σε δεύτερο χρόνο προκειμένου να υποβληθεί στην επέμβαση.

Ένδειξη για διαδερμική επιδιόρθωση με το σύστημα MitraClip έχουν ασθενείς με σοβαρού βαθμού χρόνια πρωτοπαθή μιτροειδική ανεπάρκεια, οι οποίοι έχουν:

• σοβαρά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη βέλτιστη αγωγή
• απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο εξαιτίας της παρουσίας άλλων παθήσεων
• κατάλληλη ανατομία για την εμφύτευση
• προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο του 1 έτους

Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται σε ολιγάριθμα ειδικά κέντρα τα οποία έχουν πιστοποιηθεί από το Υπουργείο Υγείας και το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) σύμφωνα με το ΦΕΚ 3180/Β (4/10/2016) και 4066 (23/11/2017). Μεταξύ των κέντρων αυτών περιλαμβάνεται και το Metropolitan Hospital.

Τεχνική της διαδερμικής επιδιόρθωσης με το σύστημα MitraClip

Η διαδικασία της επέμβασης είναι παρόμοια με αυτή της στεφανιογραφίας – αγγειοπλαστικής και πραγματοποιείται στο Αιμοδυναμικό εργαστήριο από ομάδα ειδικά εκπαιδευμένων επεμβατικών καρδιολόγων, υπερηχοκαρδιογραφιστών και καρδιοχειρουργών. Συμμετέχουν ακόμα αναισθησιολόγοι, νοσηλευτές και τεχνολόγοι ιατρικών μηχανημάτων.

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία, ακτινοσκοπική και διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση.

Η τεχνική περιλαμβάνει τη συμπλησίαση των γλωχίνων της βαλβίδας, με τη χρήση ενός ειδικού συνδετήρα (clip) (Εικόνα 2). Το Clip διαθέτει δύο βραχίονες σχεδιασμένους να επιτρέπουν τη σύλληψη και συμπλησίαση των γλωχίνων της βαλβίδας με αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας ιστικής γέφυρας και σημαντική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας.

Το clip είναι στερεωμένο στην άκρη ενός καθετήρα ο οποίος εισάγεται στον οργανισμό από τη μηριαία φλέβα με μια διαδικασία παρόμοια με εκείνη της στεφανιογραφίας (Εικόνα 3).

Ο καθετήρας με το clip κατευθύνεται με την καθοδήγηση διοισαφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος σε κατάλληλη θέση στη μιτροειδή βαλβίδα. Το εμφύτευμα στερεώνεται με τη βοήθεια ειδικών σταθεροποιητών στις γλωχίνες (πτυχές) της μιτροειδούς, οδηγώντας στη δημιουργία ιστικής γέφυρας (Εικόνα 4). Συχνά απαιτείται η εμφύτευση περισσότερων από ένα clip για την επίτευξη σημαντικής βελτίωσης της ανεπάρκειας της βαλβίδας.

Η διάρκεια της επέμβασης είναι περίπου δυο ώρες. Η επέμβαση γίνεται χωρίς διακοπή της λειτουργίας της καρδιάς, είναι σχετικά χαμηλού κινδύνου – ελάχιστη έως και μηδενική θνητότητα - και απαιτεί μικρή διάρκεια νοσηλείας. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 2-3 μέρες και μπορεί να επανέλθει στις καθημερινές του δραστηριότητες άμεσα.

Επιπλοκές

Όπως σε κάθε ιατρική επέμβαση, στη Διαδερμική – Διακαθετηριακή επιδιόρθωση ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα MitraClip μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές. Η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών είναι χαμηλή και υπολογίζεται ότι είναι μικρότερη από 2%. Σε κάθε περίπτωση, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι χαμηλότερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο της κλασσικής χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι κυριότερες επιπλοκές είναι:

• αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• συλλογή υγρού γύρω από την καρδιά
• αιμορραγία - αγγειακές επιπλοκές στη θέση προσπέλασης

Αποτελέσματα

Το ποσοστό επιτυχούς εμφύτευσης του συστήματος MitraClip από έμπειρους επεμβατικούς καρδιολόγους ξεπερνάει το 98%. Η επιτυχημένη τοποθέτηση του MitraClip έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας που οδηγεί σε άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής και πιθανά συμβάλλει στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών.

Περίληψη

Η αντιμετώπιση της σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι περίπλοκη. Η άριστη διαχείριση των ασθενών απαιτεί βαθιά γνώση της καρδιακής φυσιολογίας, των απεικονιστικών, χειρουργικών και των νεότερων επεμβατικών τεχνικών καθώς και σύγχρονη υλικοτεχνική υποδομή.
Η Διαδερμική – Διακαθετηριακή επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα MitraClip, αποτελεί μία νέα αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρού βαθμού μιτροειδική ανεπάρκεια. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με κατάλληλα ανατομικά κριτήρια, στους οποίους η κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαγορευτικού ή πολύ υψηλού κινδύνου. Η πιθανότητα επιτυχούς εμφύτευσης είναι εξαιρετικά υψηλή ενώ παράλληλα συνοδεύεται από πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών. Η μέθοδος αυτή περιορίζει την ταλαιπωρία των ασθενών, μειώνει σημαντικά τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό τα συμπτώματα και την ποιότητα της ζωής τους